距离39岁生日仅剩几天，一名女子走进奥克维尔一家美容诊所，尝试人生第一次医美护理。她原本只是希望改善肤质，却最终失去了生命。
2020年11月，这名女子在Beautox Bar & Wellness Lounge接受微针治疗前，美容师在她面部和身体大面积涂抹了含利多卡因的麻醉膏。不久后，她开始出现抽搐和呕吐症状，被紧急送医后不治身亡。验尸官随后确认，死因是利多卡因中毒。
图片来自@Halton Regional Police Service，版权属原作者
涉事麻醉膏属于处方药，本应仅在医生或授权医护人员监督下使用。但事发当天，诊所的医疗主任既未参与治疗，也不在现场，甚至直到第二天才得知患者死亡。
这起案件目前已引发一宗索赔300万加元的民事诉讼。死者家属指控诊所、医疗主任及相关人员存在疏忽，但所有被告均否认有任何不当行为，案件仍在审理中。
“挂名医生”现象浮出水面
根据当地媒体的调查指出，这起悲剧暴露出安省对医美诊所监管的明显漏洞。
在安省，肉毒杆菌、填充剂等医美注射项目，理论上必须由合资格的医生或护士执业者实施，或由医疗主任授权并负责监督。但现实中，医疗主任无需强制在现场，甚至可能长期不参与诊所日常运营。
这一制度漏洞催生出业内所谓的“租借执照”现象。一些诊所每月支付数千加元，请医生或护士执业者仅“挂名”担任医疗主任，其名字出现在官网或宣传资料上，为消费者营造安全感，但实际几乎没有监督。
有医生透露，在大多地区，挂名医疗主任的“市场价”约为每月2000加元，甚至有人同时为多家诊所担任医疗主任。媒体调查发现，有一名护士执业者被列为至少6家诊所的医疗主任，诊所之间相距最远超过250公里。
从业超过30年的医美医生Ihab Matta警告，医美并非“低风险美容项目”，并发症可能在几分钟内发生。“如果医疗主任不在现场，患者就等于处在无人负责的状态。”
事发当晚仅美容师在场
根据警方记录、验尸报告和诉讼文件，事发当晚诊所内只有美容师Rachel Wong一人值班。她将含有利多卡因和丁卡因的混合麻醉膏，大面积涂抹在顾客脸部、颈部、胸部、背部及腿部。
女子随后出现头晕、眩晕、抽搐和呕吐。美容师先联系诊所老板、注册护士Nga Luu，之后才拨打911。救护人员到场时，女子正倒在治疗床旁，仍处于抽搐状态。
诉讼指控医疗主任、多伦多医生 Anthony Chen 为诊所开具了过量的利多卡因乳膏，并且没有监控其使用情况，未能妥善监督诊所和员工，并且对诊所员工不当使用利多卡因乳膏的行为视而不见。
家属表示，如果当时现场有具备医疗知识的人，结局或许不同。“连基础急救知识都没有的人，怎么可能识别这种危险信号？”死者姐姐表示，“最令人愤怒的是，似乎没有人真正为此负责。”
监管机构正酝酿收紧规则
监管部门已意识到问题的严重性。安省医师与外科医师学院（CPSO）在2025年9月已修改政策，要求医生在授权他人进行受控医疗行为前，必须对新患者进行临床评估。
更严格的改革正在推进。CPSO计划于今年3月表决一项新政策，要求医生在大多数情况下必须亲自到场监督被授权人员，并明确禁止将诊所交由受托人员“独立运营”。
安省护士学院（CNO）也表示，正在审查现行监管框架，预计今年将公布更新方案。
类似问题并非个案
代表死者家庭的律师Kate Mazzucco指出，类似的严重事故虽然不算频繁，但“险些酿成悲剧”的案例远比公众意识到的要多。许多消费者直到出事后，才发现自己几乎是在“无医疗监督”的环境下接受治疗。
2023年12月，一名密西沙加注册实习护士因在无授权情况下为16名顾客实施肉毒素和填充剂注射，被暂停执业四个月。监管机构表示，此举是为了向行业传递“强烈警示”。
多名医生已联名向联邦政府提交请愿信，呼吁对医美行业加强监管。信中指出，在部分国家，只有医生才被允许进行相关操作；魁北克省甚至要求医疗主任必须在注射后15分钟内可随时到场处理并发症。
请愿信呼吁，全国范围内应建立更统一、更严格的监管标准，以优先保障患者安全。
对于失去亲人的家庭而言，这些改革仍显得太迟。死者姐姐直言，愿意担任“挂名医疗主任”的人，动机只有一个：“就是为了钱。”
来源：thestar.com 封面：Halton Regional Police Service
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