4月12日，魁北克省一名验尸官对2019年蒙特利尔一名父亲及其两个年幼子女的死亡进行了调查，报告呼吁公共卫生部门加强沟通，以监测自杀未遂后会继续出现的家庭暴力风险。
Jonathan Pomares、他 的7 岁的儿子 Hugo 和 5 岁的女儿 Élise 的尸体于 2019 年 10 月 22 日在他们位于蒙特利尔东端的房子里被发现，后来被证实是两起谋杀和一起自杀.
验尸官Stéphanie Gamache周二发布了几条建议，称有必要改变有关病人档案保密的规则。据他的报告显示，这起悲剧发生前不久，Pomares因自杀未遂而被送往医院，起因是前妻告诉他想要结束他们的这段关系。
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40 岁的Pomares在两家医院接受了三名精神科医生的诊治，第三名精神科医生得出结论认为他没有紧急的危险了，然后被释放回家了。一周后，他在杀了自己的孩子后，也自杀了。
Stéphanie 发现，前两名精神科医生已经得出结论，Pomares需要在医院呆更长时间。第三位精神医生在检查 Pomares 时没有了解完整的情况，因为他没和Pomares 的前妻交流。并且解释，Pomares 在自杀前 10 天曾因自杀未遂住院，这是一个极其危险的信号。
“在这种情况下，在即将分居或离婚的情况下发生自杀未遂的事情，绝对不能仅仅依靠病人的话去做判断，”Stéphanie说。她建议创建一个包含患者情况外部视图的网格，以评估在这种情况下发生凶杀的风险。
— 如果您或您认识的任何人有自杀的想法，请拨打魁北克自杀预警热线 1-866-277-3553。
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